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医保局发布医保定点管理暂行办法 6点值得关注
编辑:网站管理员    来源:湛江市四二二医院    时间:2020-2-26 15:44:41    点击 323 次数

2月10日,《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》征求意见的日子截止了。如今,细看这个《征求意见稿》,确实存在不少值得关注的问题。

最近,大家都忙着疫情防控,很少有时间去关注别的事情。就在这档口,国家医保局官网于1月22日挂出《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见,从6657 次访问量看,这一应该得到更多关注的事项,确实没有得到应有的“关注度”,不料,2月10日,征求意见的日子截止了。如今,细看这个《征求意见稿》(以《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》为例),确实存在不少值得商榷的问题。

医保定点与国务院取消医保定点不一致

记得2015年11月,国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》,这些取消的行政审批事项中,与医疗卫生行业相关、且关注度颇高的要数“基本医疗保险定点零售药店资格审查、基本医疗保险定点医疗机构资格审查”这两项。

12月,作为当时的医疗保险主管部门,人社部在其官网发布《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》,明确2015年底前,各地要全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目,改为直接对其进行协议管理。

此后,很多医疗保险管理部门就不再对提供医保服务的医疗机构和药店实施定点管理,然而,没有想到的是,如今,这一次征求意见稿,又将这一本已取消的“定点”做法拾了起来,不知道是否合适?

新型医疗机构只能从“综合医院”结算费用

在哪些医疗机构可以申请定点这个问题上,《征求意见稿》第五条给出了明确答案:以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点。其中列举了包括门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)等在内的几乎所有医疗机构。

但对于近年来国家允许可以设立独立的“临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构”明确“可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后,为定点医疗机构提供相关服务。”

其“相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。”这实际上就明确这些医疗机构提供的是“辅助医疗服务”,不能直接给予医保定点,只能从医保定点了的“综合医院”通过协议结算医保费用,在一定程度上可能会限制这些机构的业务发展。

要求医疗服务必须执行政府指导价让社会办医疗机构很为难

《征求意见稿》对医疗服务价格的“规定”, 有点令人难以置信。

《征求意见稿》第十三条指出,医疗机构存在下列情形之一的,不予受理定点申请,共计8种情形,其中第一条是“以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的”,第二条是“未执行基本医疗服务政府指导价的”。

这两条,对社会办医疗机构是一个沉重的打击,第一条也许有可能将很多医养结合机构或内含医疗美容的拒之门外。而第二条更为不可理解。

2014年3月,国家发展改革委、国家卫生计生委、人社部发文明确,非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节。对于收费项目,属于营利性质的非公立医疗机构,可自行设立医疗服务价格项目;属于非营利性质的非公立医疗机构,应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。

关于价格制定,文件要求,相关医疗机构应按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定价格,并保持一定时期内价格水平相对稳定;要按规定执行明码标价和医药费用明细清单制度,通过多种方式向患者公示医疗服务和药品价格,自觉接受社会监督。价格主管部门要加强监督检查,对医疗机构价格违法行为依法严肃处理,但不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预。

关于医保报销,文件要求,凡符合医保定点相关规定的非公立医疗机构,应按程序将其纳入各种社会保险的定点服务范围,并执行与公立医院相同的支付政策。

2016年7月,国家发改委等三部委印发的《推进医疗服务价格改革的意见》继续坚持了这一规定。

如今,《征求意见稿》却将“执行基本医疗服务政府指导价的”作为医保定点资格准入硬条件,未执行者不得准入,显然与之前政策有冲突。

《征求意见稿》第十八条还规定,定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医保部门制定的价格政策。实际上医保本不应该管价格,应该管的的医保支付标准。发改部门价格管理失灵的教训是深刻的,不应该忘记。

要求医疗机构主要领导必须管医保

《征求意见稿》在申请医疗保障定点应当具备的基本条件中提出了六条。其中正式运营3个月以上;至少有1名取得《医师执业证书》或《乡村医生执业证书》的医师;配备专(兼)职医保管理人员,100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室,安排专职工作人员都很正常,甚至提出“应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。

设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码”这些都不为过,也是医保信息化管理必须的,但明确提出“由医疗机构主要负责同志分管医保工作”就显得有点过分,因为这谁分管,应该是医院内部事务,政府部门应该不参与,而且谁都知道“主要负责同志”一般不分管此项工作的,如果是讲责任落实,如果出了事,显然不管谁分管,主要负责同志也难逃干系。

要定点必须执行药品集中采购

《征求意见稿》第十七条规定,定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选药品和耗材,在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材,并真实记录“进、销、存”情况。

向定点机构收取保证金和实行末尾淘汰,系统安装维护费由定点机构承担

《征求意见稿》第三十三条指出,经办机构或其委托的第三方机构,对定点医疗机构开展绩效考核,建立激励约束机制。考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系,建立末位淘汰机制。

第三十六条规定,定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应商,安装和维护费用由定点医疗机构承担。经办机构不得以任何名义收取任何费用或指定供应商,不得干涉信息系统运行维护相关费用。

从这两条的内容看,有三点值得警惕,一是医保经办机构是要向定点医疗机构收取“保证金”的,二是医保考核要实行末尾淘汰制的,也就是说不管你经营得有多么规范,只要人家考核排名靠后,就可能处于末位,就有被“无辜”淘汰的危险,三是信息系统必须安装,安装和维护费用由定点医疗机构承担。尽管规定“定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应商”,经办机构不得以任何名义收取任何费用或指定供应商,不得干涉信息系统运行维护相关费用。但谁都清楚,这里面的玄机。

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